Лекарственная форма
- Прозрачная бесцветная или желтоватого цвета жидкость.
Состав
1 мл раствора содержит:
активное вещество: кеторолака трометамол (кеторолака трометамин) 30 мг;
вспомогательные вещества: натрия хлорид 4,35 мг, этиловый спирт 95% 100 мг, 1 М раствор натрия гидроксида до pH 7,0-8,0, вода для инъекций до 1 мл.
Фармакотерапевтическая группа
- НПВП
Фармакодинамика
Кеторолак оказывает выраженное анальгетическое действие, обладает также противовоспалительным и умеренным жаропонижающим действием.
Механизм действия связан с неселективным угнетением активности фермента циклооксигеназы 1 и 2, главным образом, в периферических тканях, следствием чего является торможение биосинтеза простагландинов - модуляторов болевой чувствительности, терморегуляции и воспаления.
Кеторолак представляет собой рацемическую смесь [-]S и [+]R энантиомеров, при этом обезболивающее действие обусловлено [-]S формой. Препарат не влияет на опиоидные рецепторы, не угнетает дыхания, не вызывает лекарственной зависимости, не обладает седативным и анксиолитическим действием.
По силе анальгезирующего эффекта сопоставим с морфином, значительно превосходит другие нестероидные противовоспалительные средства.
После внутримышечного введения начало обезболивающего действия отмечается через 0,5 ч, максимальный эффект достигается через 1-2 ч.
Фармакокинетика
Абсорбция при внутримышечном введении - полная и быстрая. После внутримышечного введения 30 мг препарата максимальная концентрация в плазме крови (Сmах) - 1,74-3,1 мкг/мл; 60 мг - 3,23-5,77 мкг/мл, время достижения максимальной концентрации соответственно - 15-73 мин и 30-60 мин; максимальная концентрация после внутривенной инфузии 15 мг - 1,96-2,98 мкг/мл, 30 мг - 3,69-5,61 мкг/мл. Время достижения равновесной концентрации (Css) при парентеральном введении - 24 ч при назначении 4 раза в сутки (выше субтерапевтической дозы) и составляет при внутримышечном введении 15 мг - 0,65-1,13 мкг/мл, 30 мг - 1,29-2,47 мкг/мл, при внутривенной инфузии 15 мг - 0,79-1,39 мкг/мл, 30 мг - 1,68-2,76 мкг/мл.
99,2% препарата связывается с белками плазмы крови и при гипоальбуминемии количество свободного вещества в крови увеличивается.
Объем распределения составляет 0,15-0,33 л/кг. У больных с почечной недостаточностью объем распределения препарата может увеличиваться в 2 раза, а объем распределения его R-энантиомера - на 20%. Плохо проходит через гематоэнцефалический барьер, проникает через плаценту (10%). В небольших количествах обнаруживается в грудном молоке.
Более 50% введенной дозы метаболизируется в печени с образованием фармакологически неактивных метаболитов. Главными метаболитами являются глюкурониды, которые выводятся почками, и р-гидроксикеторолак, который выводится на 91% почками, 6% - через кишечник.
Период полувыведения (Т1/2) у пациентов с нормальной функцией почек составляет в среднем 5,3 ч (3,5-9,2 ч после внутримышечного введения 30 мг и 4-7,9 ч после внутривенного введения 30 мг). Период полувыведения удлиняется у пожилых пациентов и укорачивается у молодых. Функция печени не оказывает влияния на период полувыведения. У пациентов с нарушением функции почек при концентрации креатинина в плазме крови 19-50 мг/л (168-442 мкмоль/л) период полувыведения составляет 10,3-10,8 ч, при более выраженной почечной недостаточности - более 13,6 ч.
Общий клиренс составляет при внутримышечном введении 30 мг - 0,023 л/кг/ч (0,019 л/кг/ч у пожилых пациентов), внутривенном введении 30 мг - 0,03 л/кг/ч; у пациентов с почечной недостаточностью при концентрации креатинина в плазме крови 19-50 мг/л при внутримышечном введении 30 мг - 0,015 л/кг/ч.
Не выводится в ходе гемодиализа.
Имеется информация об эффективности лекарственного средства при приступах мигрени.
Показания
- Болевой синдром средней и сильной интенсивности различного генеза (в т.ч. боли в послеоперационном периоде, при онкологических заболеваниях). Препарат предназначен для симптоматической терапии, уменьшения боли и воспаления на момент использования, на прогрессирование заболевания не влияет.
Противопоказания
- Повышенная чувствительность к кеторолаку или любому компоненту препарата; нестероидным противовоспалительным средствам, полное или неполное сочетание бронхиальной астмы, рецидивирующего полипоза слизистой оболочки носа и околоносовых пазух и непереносимости ацетилсалициловой кислоты и других нестероидных противовоспалительных препаратов (в том числе в анамнезе), бронхоспазм, ангионевротический отек;
- гиповолемия (независимо от вызвавшей ее причины), дегидратация;
- активное желудочно-кишечное кровотечение; обострение воспалительных заболеваний кишечника (язвенный колит, болезнь Крона), эрозивно-язвенные поражения желудочно- кишечного тракта в стадии обострения, пептические язвы;
- тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина менее 30 мл/мин) у пациентов, не подвергающихся гемодиализу, прогрессирующие заболевание почек, в том числе подтвержденная гиперкалиемия;
- тяжелая печеночная недостаточность или активное заболевание печени;
- тяжелая неконтролируемая сердечная недостаточность; период после проведения аортокоронарного шунтирования;
- геморрагический инсульт (подтвержденный или подозреваемый); геморрагический диатез; одновременный прием с другими нестероидными противовоспалительными препаратами; высокий риск развития или рецидива кровотечения (в том числе после операций), нарушение кроветворения, гипокоагуляция (в т.ч. гемофилия);
- беременность, роды и период лактации;
- детский возраст до 16 лет.
Препарат не применяют для обезболивания перед и во время хирургических операций из-за высокого риска кровотечения, а также для лечения хронических болей.
С осторожностью:
Бронхиальная астма; холецистит, холестаз, активный гепатит, заболевания желудочно-кишечного тракта в анамнезе; наличие инфекции Helicobacter pylori; хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца; артериальная гипертензия; цереброваскулярные заболевания; сахарный диабет; дислипидемия/гиперлипидемия; почечная недостаточность (клиренс креатинина 30-60 мл/мин); сепсис; системная красная волчанка; полипы слизистой оболочки носа и носоглотки; сопутствующая терапия следующими препаратами: антикоагулянты, пероральные глюкокортикоиды, антиагреганты, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина; заболевания периферических артерий; длительное применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП); курение; частое употребление алкоголя; заболевания щитовидной железы; туберкулез; тяжелые соматические заболевания; пожилой возраст (старше 65 лет).
Беременность и лактация:
Применение при беременности противопоказано: адекватных и строго контролируемых исследований у беременных женщин не проведено.
При родах и родоразрешении применение препарата противопоказано, т.к. ингибируя синтез простагландинов, он может отрицательно повлиять на кровообращение плода и ослабить сократительную деятельность матки, что повышает риск маточных кровотечений.
На время лечения следует прекратить грудное вскармливание, так как препарат, ингибируя синтез простагландинов, может вызывать неблагоприятные эффекты у новорожденных.
Способ применения и дозы
Внутривенно препарат необходимо вводить не менее чем за 15 секунд (для лекарственных форм, содержащих этанол).
Внутримышечно вводят медленно, глубоко в мышцу, в минимально эффективных дозах, подобранных в соответствии с интенсивностью боли и реакцией больного. При необходимости одновременно можно дополнительно назначить опиоидные анальгетики в уменьшенных дозах.
Разовые дозы при однократном внутримышечном или внутривенном введении:
- больным 16-64 лет с массой тела больше 50 кг - 10-30 мг в зависимости от тяжести болевого синдрома;
- больным 16-64 лет с массой тела менее 50 кг, больным старше 65 лет или с нарушением функции почек - 10-15 мг.
Дозы при многократном парентеральном введении:
внутримышечно
- больным 16-64 лет с массой тела более 50 кг вводят 10-30 мг в первое введение, затем - по 10-30 мг каждые 4-6 часов;
- с массой тела менее 50 кг, больным старше 65 лет или с нарушением функции почек - по 10-15 мг каждые 4-6 часов.
внутривенно
- больным 16-64 лет с массой тела более 50 кг струйно вводят 10-30 мг, затем - по 10-30 мг через каждые 6 часов, при непрерывной инфузии с помощью инфузоматора начальная доза - 30 мг, а затем скорость инфузии составляет 5 мг/час;
- больным 16-64 лет с массой тела менее 50 кг, больным старше 65 лет или с нарушением функции почек вводят струйно по 10-15 мг каждые 6 часов.
Максимальная суточная доза для больных 16-64 лет с массой тела более 50 кг не должна превышать 90 мг, а для больных 16-64 лет с массой тела менее 50 кг, старше 65 лет или с нарушенной функцией почек - 60 мг, как при внутримышечном, так и внутривенном путях введения.
Непрерывная внутривенная инфузия не должна продолжаться более 24 часов.
При парентеральном введении продолжительность курса лечения не должна превышать 5 дней.
При переходе с парентерального введения препарата на его прием внутрь суммарная суточная доза обеих лекарственных форм в день перевода не должна превышать 90 мг для больных 16-64 лет с массой тела более 50 кг и 60 мг - для больных 16-64 лет с массой тела менее 50 кг, старше 65 лет или с нарушенной функцией почек. При этом доза препарата в таблетках в день перехода не должна превышать 30 мг.
Побочные действия
Часто - 1-10%, нечасто - 0,1-1%, редко - 0,01%-0,1%, очень редко - менее 0,001%, включая отдельные случаи.
Со стороны пищеварительной системы: часто (особенно у пожилых пациентов старше 65 лет, имеющих в анамнезе эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта) - гастралгия, диарея; нечасто - стоматит, метеоризм, запор, рвота, ощущение переполнения желудка; редко - тошнота, эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (в т.ч. с перфорацией и/или кровотечением - боль в животе, спазм или жжение в эпигастральной области, кровь в кале или мелена, рвота с кровью или по типу "кофейной гущи", тошнота, изжога и др.), холестатическая желтуха, гепатит, гепатомегалия, острый панкреатит.
Со стороны мочевыделительной системы: редко - острая почечная недостаточность, боль в пояснице с или без гематурии и/или азотемии, гемолитический уремический синдром (гемолитическая анемия, почечная недостаточность, тромбоцитопения, пурпура) частое мочеиспускание, повышение или снижение объема мочи, нефрит, отеки почечного генеза.
Со стороны органов чувств: редко - снижение слуха, звон в ушах, нарушение зрения (в т.ч. нечеткость зрительного восприятия).
Со стороны дыхательной системы: редко - бронхоспазм или диспноэ, ринит, отек легких, отек гортани (одышка, затруднение дыхания).
Со стороны ЦНС: часто - головная боль, головокружение, сонливость; редко - асептический менингит (лихорадка, сильная головная боль, судороги, ригидность мышц шеи и/или спины), гиперактивность (изменение настроения, беспокойство), галлюцинации, депрессия, психоз.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: нечасто - повышение артериального давления; редко - отек легких, обморок.
Со стороны органов кроветворения: редко - анемия, эозинофилия, лейкопения.
Со стороны системы гемостаза: редко - кровотечение из послеоперационной раны, носовое кровотечение, ректальное кровотечение.
Со стороны кожных покровов: нечасто - кожная сыпь (включая макулопапулезную сыпь), пурпура; редко - эксфолиативный дерматит (лихорадка с ознобом или без, гиперемия, покраснение, уплотнение или шелушение кожи, опухание и/или болезненность небных миндалин), крапивница, злокачественная экссудативная эритема (синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).
Местные реакции: нечасто - жжение или боль в месте введения.
Аллергические реакции: редко - анафилаксия или анафилактоидные реакции (изменение цвета кожи лица, кожная сыпь, крапивница, зуд кожи, тахипноэ или диспноэ, отеки век, периорбитальный отек, одышка, затрудненное дыхание, тяжесть в грудной клетке, свистящее дыхание).
Прочие: часто - отеки (лица, голеней, лодыжек, пальцев, ступней), повышение массы тела, нечасто - повышенная потливость, редко - отек языка, лихорадка.
Передозировка
Симптомы: абдоминальные боли, тошнота, рвота, возникновение пептических язв желудка или эрозивного гастрита, нарушение функции почек, метаболический ацидоз.
Лечение: проведение симптоматической терапии (поддержание жизненно-важных функций в организме). Не выводится в достаточной степени с помощью диализа.
Лекарственное взаимодействие
Одновременное применение кеторолака с ацетилсалициловой кислотой или другими нестероидными противовоспалительными препаратами, препаратами кальция, глюкокортикоидами, этанолом, кортикотропином может привести к образованию язв желудочно-кишечного тракта и развитию желудочно-кишечных кровотечений.
Совместное назначение с парацетамолом повышает нефротоксичность, с метотрексатом - гепато- и нефротоксичность.
Совместное назначение кеторолака и метотрексата возможно только при использовании низких доз последнего (необходимо контролировать концентрацию метотрексата в плазме крови).
Пробенецид уменьшает плазменный клиренс и объем распределения кеторолака, повышает его концентрацию в плазме крови и увеличивает период его полувыведения.
На фоне применения кеторолака возможно уменьшение клиренса метотрексата и лития, и усиление токсичности этих веществ.
Одновременное назначение с непрямыми антикоагулянтами, гепарином, тромболитиками, антиагрегантами, цефоперазоном, цефотетаном и пентоксифиллином повышает риск возникновения кровотечения.
Снижает эффект гипотензивных и диуретических препаратов (понижается синтез простагландинов в почках).
При комбинировании с опиоидными анальгетиками дозы последних могут быть существенно снижены.
Антацидные средства не влияют на полноту всасывания лекарства.
Повышается гипогликемическое действие инсулина и пероральных гипогликемических препаратов (необходим перерасчет дозы).
Совместное назначение с вальпроатом натрия вызывает нарушение агрегации тромбоцитов.
Повышает концентрацию в плазме крови верапамила и нифедипина.
Повышает концентрацию в плазме крови верапамила и нифедипина.
При назначении с другими нефротоксичными лекарственными средствами (в т.ч. с препаратами золота) повышается риск развития нефротоксичности.
Лекарственные средства, блокирующие канальцевую секрецию, снижают клиренс кеторолака и повышают его концентрацию в плазме крови.
Раствор для инъекций не следует смешивать в одном шприце с морфина сульфатом, про- метазином и гидроксизином из-за выпадения осадка.
Фармацевтически не совместим с раствором трамадола, препаратами лития.
Раствор для инъекции совместим с физиологическим раствором, 5% раствором декстрозы, раствором Рингера и Рингера-лактата, а также с инфузионными растворами, содержащими аминофиллин, лидокаина гидрохлорид, допамина гидрохлорид, инсулин человеческий короткого действия и гепарина натриевую соль.
Особые указания
Влияние на агрегацию тромбоцитов прекращается через 24-48 ч.
Гиповолемия повышает риск развития побочных реакций со стороны почек.
При необходимости можно назначать в комбинации с наркотическими анальгетиками.
Кеторолак не рекомендуется применять в качестве средства для премедикации, поддерживающей анестезии и обезболивания в акушерской практике.
Не использовать одновременно с парацетамолом более 5 дней.
Больным с нарушением свертывания крови препарат назначают только при постоянном контроле числа тромбоцитов, особенно важно в послеоперационном периоде и требует тщательного контроля гемостаза.
Влияние на способность управлять транспортными средствами и механизмами:
Поскольку у значительной части больных при назначении кеторолака развиваются побочные эффекты со стороны центральной нервной системы (сонливость, головокружение, головная боль), рекомендуется избегать выполнения работ, требующих повышенного внимания и быстрой реакции (вождение автотранспорта, работа с механизмами и пр.).
Температура хранения
- от 2℃ до 25℃
